§ 36 SGB XI Pflegesachleistungen
Was bedeutet der Begriff „Pflegebedürftig“
Pflegebedürftig bedeutet, dass eine Person wegen gesundheitlicher Einschränkungen dauerhaft Hilfe im Alltag braucht –
z.B.: die Unterstützung bei der Körperpflege, beim Duschen, Hilfe beim An- und Auskleiden, Zubereiten von Mahlzeiten oder die Unterstützung bei der Organisation der Haushaltsführung. Die Gründe dafür können körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen sein.
In Deutschland ist der Begriff pflegebedürftig auch rechtlich definiert, insbesondere im Sozialgesetzbuch XI (§ 14 SGB XI). Um als pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung zu gelten, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
- gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
- die voraussichtlich länger als 6 Monate andauern
- und eine Hilfe durch andere Personen erforderlich machen
Je nach Schwere der Beeinträchtigungen wird eine pflegebedürftige Person in einen Pflegegrad (1 bis 5) eingestuft. Diese Einstufung beeinflusst, welche Leistungen von der Pflegeversicherung gewährt werden.
Höhe des Pflegegelds ( monatlich):
- Pflegegrad 1: 131 €
- Pflegegrad 2: 347 €
- Pflegegrad 3: 599 €
- Pflegegrad 4: 800 €
- Pflegegrad 5: 990 €
Was bedeutet Pflegegeld :
Pflegegeld ist eine finanzielle Aufwandsentschädigung für die häusliche Pflegetätigkeit.
Um Pflegegeld zu erhalten, muss mindestens Pflegegrad 2 vorliegen. Außerdem müssen die Betroffene, die das Pflegegeld beziehen, regelmäßige Beratungsbesuche durchführen lassen. Die Beratungsbesuche werden von der Pflegekasse bezahlt und müssen bei:
- Pflegegrad 2 und 3 halbjährlich stattfinden
- Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich fällig sein
Behandlungspflege nach SGB V ( Sozialgesetzbuch V)
Was bedeutet Behandlungspflege und wie wird es geregelt ?
Die Behandlungspflege umfasst medizinisch notwendige Maßnahmen, die auf ärztlichen Anordnung hin durchgeführt werden, um Krankheiten zu heilen oder Ihre Verschlimmerung zu verhindern. Sie ist eine Teil der häuslichen Krankenpflege und wird von examiniertem Pflegepersonal durchgeführt. Die Kosten für die Behandlungspflege werden von der Krankenkasse übernommen, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt.
Was beinhaltet Behandlungspflege ?
- Wundversorgung
- Medikamentengabe, Medikamenten richten
- Blutzucker – und Blutdruckmessung
- Katheter Pflege
- Stomaversorgung
- Injektionen: z.B. Verabreichung von Insulin oder Thrombosespritzen, Infusionen
- Kompressionsstrümpfe an- und ausziehen
- Kompressionsverbände anlegen
- Port Versorgung
Wichtige Hinweise:
- die Behandlungspflege wird in der Regel erst für 14 Tage verordnet
- eine Verlängerung der Behandlungspflege ist möglich, wenn dies medizinisch notwendig ist und vom Arzt verordnet wird
- die Behandlungspflege kann auch im Rahmen der Krankenhausvermeidungspflege verordnet werden, um eine Krankenhausaufenthalt zu vermeiden oder zu verkürzen
Zuzahlungen als Eigenbeteiligung
Der Gesetzgeber hat mit der Gesundheitsreform 2006 für fast alle Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen festgelegt.
Für die Leistungen der Häuslichen Krankenpflege gibt es folgende Zuzahlungen:
- Pro Verordnung Häusliche Krankenpflege: 10 €
- 10 % der Kosten der jeweiligen Leistungen Häusliche Krankenpflege, allerdings begrenzt auf die erste 28 Tage des Leistungsbezugs pro Kalenderjahr
§ 37.3 SGBXI Beratungseinsatz für Pflegegeld -Empfänger
Durch die regelmäßige Beratung soll die Qualität der häuslichen Pflege gesichert und gestärkt werden. Zudem können durch das Gespräch mit einer Pflegefachkraft hilfreiche Tipps und individuelle Hilfestellung gegeben werden. Eine Beratung kann von jeder zugelassenen Pflegedienst sowie durch eigene Pflegekassen durchgeführt werden.
Was ist eine Pflegesachleistung ?
Pflegesachleistung ist ein Begriff aus der deutschen Pflegeversicherung. Das bedeutet, dass die Pflegekassen für eine professionelle Pflegekraft eines ambulanten Pflegedienstes übernimmt die Sachleistung anstelle von Geld an die pflegebedürftige Person.
Wie definiert es sich genau?
Wenn der pflegebedürftige einen anerkannten Pflegegrad (2 bis 5) hat, kann er/sie wählen:
- entweder Pflegegeld: wenn Angehörige oder Freunde pflegen
- oder Pflegesachleistungen: wenn ein Pflegedienst regelmäßig zur Unterstützung kommt (z.B. Unterstützung bei der Körperpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden etc.)
- oder eine Kombinationsleistung aus beidem
Beispiel:
Frau XY hat Pflegegrad 3 und bekommt morgens ihre tägliche Unterstützung beim Anziehen von einem ambulanten Pflegedienst. Die Pflegekasse zahlt dem Pflegedienst die vereinbarte Leistungen direkt, das ist eine Pflegesachleistung.
Höhe der Pflegesachleistungen ( monatlich):
- Pflegegrad 2 : 796 €
- Pflegegrad 3: 1.497 €
- Pflegegrad 4: 1.859 €
- Pflegegrad 5: 2.299 €
Was ist eine Kombinationsleistung ?
Eine Kombinationsleistung ist eine Mischung aus eine Pflegesachleistung und Pflegegeld. Sie ist kombinierbar, wenn die Pflege teilweise durch einen Pflegedienst und teilweise durch Angehörigen, Nachbarn oder Freunde erfolgt.
Was bedeutet das genau?
- die Pflegesachleistung zahlt die Pflegekasse direkt an den ambulanten Pflegedienst (z.B. für die Unterstützung bei der Körperpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden etc.)
- das Pflegegeld wird direkt an die pflegebedürftige Person gezahlt, wenn Angehörigen oder Freunde, Bekannte zusätzlich pflegen
- Wenn der Pflegedienst nicht den ganzen Anspruch auf Pflegesachleistung ausschöpft, wird der übrig gebliebene Prozentsatz als anteiliges Pflegegeld gezahlt
Beispiel:
Bei Pflegegrad 3 stehen Frau XY 599 € Pflegegeld oder 1.497 € Pflegesachleistungen zu. Wenn der Pflegedienst 75 % der Pflegesachleistungen (also 1.122,75 €) in Anspruch nimmt, kann die Pflegeperson 25% des Pflegegeldes (also 149,75 €) als anteiliges Pflegegeld erhalten.
Welcher Anspruch steht noch ab Pflegegrad 2 ?
Ab Pflegegrad 2 steht den pflegebedürftigen ein Anspruch auf Kurzzeit- und Verhinderungspflege zu, um die häusliche Pflege zu unterstützen.
Kurzzeitpflege bedeutet die vorübergehende Unterbringung in einer stationären Einrichtung, wenn die Pflege zu Hause nicht möglich ist, während Verhinderungspflege die Vertretung der pflegenden Angehörigen ist, wenn diese verhindert ist. Diese beiden Leistungen können kombiniert werden, wobei ein gemeinsamer Jahresbetrag von 3.539 € flexibel für beide genutzt werden kann.
Ab dem 01.07.2025 treten im Bereich der Verhinderungspflege wichtige Änderungen in Kraft.
Das bedeutet, das Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege werden zu einem gemeinsamen Jahresbudget von 3.539 € zusammengefasst.
Die bisherige Voraussetzung einer sechsmonatigen Vorpflegezeit entfällt für alle Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 2.
Die Höchstdauer für die Verhinderungspflege wird auf bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr angehoben.
Entlastungsbetrag nach § 45 SGB XI
Pflegebedürftige Menschen mit Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag von 131 € vollumfänglich für diese Leistungen verwenden.
Den Entlastungsbetrag kann für verschiedene Leistungen z.B. Haushaltshilfe, Alltagsbegleitung, Tagespflege sowie Kurzzeitpflege genutzt werden.
Den Entlastungsbetrag müssen sie nicht gesondert beantragen, es steht allen Menschen zu, die einen anerkannten Pflegegrad haben.
Hilfsmittel nach § 40 SGBXI
- jeder Pflegebedürftige mit anerkanntem Pflegegrad hat Anspruch auf Pflegehilfsmittel zum Verbrauch von bis zu 40 € pro Monat, die von der Pflegekasse erstattet werden, z.B.: Einmalhandschuhe, Händedesinfektionsmittel – oder Flächendesinfektionsmittel, Mundschutz, Schutzschurzen, Bettschutzeinlagen. Die Hilfsmittel können entweder als Pakete bezogen oder individuell zusammengestellt werden. Pflegefachkräfte können Empfehlungen für Pflegehilfsmittel aussprechen, die dann an der Leistungserbringer weitergeleitet werden
- bei technischen Pflegehilfsmitteln kann eine Kostenbeteiligung der Pflegebedürftigen anfallen, in der Regel 10 % maximal jedoch 25 € pro Hilfsmittel.
Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen:
- § 40 SGBXI regelt auch die finanzielle Unterstützung von Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen, z.B.: technische Hilfen im Haushalt und können Zuschüsse von bis zu 4.000 € pro Maßnahme gewährt werden
- um Pflegehilfsmittel zu erhalten, ist ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse erforderlich, die Pflegekasse kann die Notwendigkeit der Versorgung unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes überprüfen lassen
Der Unterschied zwischen Hilfsmitteln, Pflegehilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch
- Hilfsmittel werden von der Krankenversicherung getragen und werden dementsprechend im fünften Sozialgesetzbuch geregelt (§ 33 SGB V)
- Sie dienen in der Regel dazu, Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung auszugleichen (z.B.: Brillen; Rollstühle, orthopädische Schuhe, Windel, Katheter, Kompressionsstrümpfe)
- Pflegehilfsmittel werden von der Pflegeversicherung getragen und werden deshalb im elften Sozialgesetzbuch geregelt (§ 40 SGB XI) Pflegehilfsmittel sind Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind, diese erleichtern oder dazu beitragen, dem Pflegebedürftigen eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen. (z.B.: Pflegebett, Lagerungshilfen oder einem Notrufsystem, Hilfsmittel zur Erleichterung der Körperpflege: Duschstühle oder Toilettenstühle)
- Pflegehilfsmittel zum Verbrauch gehören zu der Gruppe der Pflegehilfsmittel, sind zum Verbrauch bestimmt (z.B.: Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, etc.)